S2 12 90

94 RVJ / ZWR 2014 Jurisprudence de la Cour des assurances sociales Rechtsprechung der sozialversicherungs- rechtlichen Abteilung Krankenversicherung Assurance-maladie KGE (Sozialversicherungsrechtliche Abteilung) vom 21. August 2013 in Sachen X. c. Krankenversicherung S2 12 90 Kostengutsprache für Blasenkatheter

- Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen.

- Hinsichtlich der Mittel ist nebst den allgemeinen Voraussetzungen verlangt, dass sie auf der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) aufgeführt sind.

- Die in dieser Liste aufgeführten Mittel dürfen höchstens zu dem Betrag vergütet werden, der in der Liste für die entsprechende Art von Mittel angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV). Prestation pour sonde intravésicale

- Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal.

- S’agissant des appareils proprement dits, outre de satisfaire aux exigences générales, ils doivent figurer sur la liste des moyens et appareils (LiMA).

- Ceux-ci ne sont remboursés que jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste (art. 24 al. 1 OPAS).

Sachverhalt

A. Der am xxx 1969 geborene X___________ ist bei der Y___________ Kranken- und Unfallversicherung (fortan Y___________) obligatorisch krankenversichert. Gemäss Versiche- rungsausweis ist er ausserdem bei dieser Krankenkasse zusatzversi- chert. Am 17. April 1993 verunfallte der Versicherte schwer. Er ist seither auf einen Rollstuhl angewiesen. Der Versicherte führt seit

RVJ / ZWR 2014 95 Jahren die Blasenentleerung mittels Kathetern durch. Dabei bezog er von der Apotheke die von seinem Arzt verordneten Einmalblasen- katheter der Marke EasiCath-Katheter und SpeediCath-Katheter von B_________, die mit einem Stückpreis von Fr. 6.30 (EasiCath- Katheter) bzw. von Fr. 6.75 (SpeediCath-Katheter) von der Y___________ entschädigt wurden. B. Bei einer im Jahr 2012 eingereichten Abrechnung betreffend die Kosten des Typs EasiCath-Katheter teilte die Y___________ dem Versicherten mit, sie vergüte für dieses Produkt nur noch einen Maximalbetrag gemäss Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL mit Anhang 2) von Fr. 4.50 pro Stück. Irrtümlicherweise sei bis anhin der zu hohe Betrag von Fr. 6.30 abgerechnet worden. Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er verlangte eine anfechtbare Verfügung. C. Mit Verfügung vom 12. Juni 2012 legte der Krankenversicherer dar, dass er für die bezogenen Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath nur noch den Maximalbetrag gemäss MiGeL Positions- nummer 15.10.02.00.1 rückerstatten werde. Die Differenz von aktuell Fr. 1.80 pro Stück gehe zu Lasten des Versicherten. Gegen die entsprechende Verfügung der Y___________ vom 12. Juni 2012 erhob der Versicherte am 9. Juli 2012 Einsprache mit der Begrün- dung, sein Hausarzt Dr. C_________ habe mit Schreiben vom

2. November 2011 bestätigt, dass er auf die Verwendung des Typs EasiCath von B_________ angewiesen sei, da die anderen Katheter gemäss MiGeL bei ihm beim Selbstkatheterisieren immer wieder Komplikationen und vermehrt Infekte hervorgerufen hätten. Gemäss MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 sei eine Vergütung von Fr. 6.75 pro Stück für Einmalblasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel bei erhöhter Infektionsgefahr vorgesehen. Die erhöhte Infek- tionsgefahr sei bei ihm medizinisch bestätigt, daher seien ihm die Kosten vollumfänglich zurückzuerstatten. Mit Entscheid vom

25. September 2012 wies die Y___________ die Einsprache ab. Darin legte sie dar, die Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath würden der Produktbeschreibung der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 (mit Gleitmittel, ohne Beutel, mit Nelaton- oder Tiemannspitze) entsprechen. Gestützt auf die Festbetragsregelung dürfe daher für die Produkte, die unter diese Positionsnummer fallen würden, maximal ein Betrag von Fr. 4.50 pro Stück vergütet werden.

96 RVJ / ZWR 2014 Da der Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft werde, gehe die Differenz zu seinen Lasten. D. Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er reichte am 19. Oktober 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht ein. Darin legte er dar, der Hausarzt habe die erhöhte Infektionsgefahr und die immer wieder auftretenden Komplikationen bestätigt. Der vordere Teil seiner Harnröhre sei entfernt worden, weil das ständige Einführen der Katheter immer wieder kleine Verletzungen der Harnröhre verur- sacht habe. Seit diesem operativen Eingriff könne er die Katheter nicht mehr von vorne, sondern nur noch von unten einführen. Diese Art bedeute aber eine erhöhte Infektionsgefahr. Aus diesem Grund sei er auf die Verwendung von beschichteten Einmalkathetern der Marke EasiCath bzw. SpeediCath von B_________ angewiesen. Es sei nicht auszuschliessen, dass in absehbarer Zeit ein Dauerkatheter benötigt werde. Die Verwendung der erwähnten Katheter sei daher nicht nur wirksam und zweckmässig, sondern auch wirtschaftlich, weil sie künftige Kosten für Infektionsbehandlungen vermeide. Bei Infektions- gefahr seien nach der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 Einmal- blasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel zu Fr. 6.75 pro Stück zu vergüten. Er vertrete die Ansicht, dass die von ihm verwendeten Katheter ebenfalls unter diese Position zu klassieren seien. Aufgrund dieser Bestimmung seien ihm die EasiCath bzw. SpeediCath der B_________ für derzeit Fr. 6.70 aus der Grundversicherung zu vergüten. In ihrer Vernehmlassung vom 5. November 2012 hielt die Y___________ an ihrem Entscheid vom 25. September 2012 fest. In ihren Darlegungen führte sie aus, die vom Beschwerdeführer bezoge- nen Katheter würden der Produktbeschreibung der MiGeL-Positions- nummer 15.10.02.00.1 entsprechen. Dies sei ebenfalls auf der Abrechnung der Apotheke so festgehalten worden. Auf der Home- page der Firma B_________ werde der Katheter auch dieser Posi- tionsnummer zugeordnet. Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers sei daher nicht massgebend, ob die erhöhte Infektionsgefahr ausgewiesen sei oder nicht. Der Katheter des Typs EasiCath unterliege keiner Limitation. Entscheidend sei der Produkte- beschrieb. Replizierend hielt der Beschwerdeführer am 18. Oktober 2012 fest, die Verwendung der strittigen Katheter sei für die Krankenkasse eine

RVJ / ZWR 2014 97 erhebliche Kostenersparnis. Die Voraussetzung der Vergütung liege nicht zuletzt in Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Kranken- versicherung vom 18. März 1994 (KVG). Mit Schreiben vom

21. Dezember 2012 hielt die Y___________ an ihren Anträgen fest. Weitere Sachverhaltsdarstellungen, Parteibehauptungen sowie Begründungen sind, soweit rechtlich von Bedeutung, in den nachfol- genden Erwägungen aufgeführt.

Erwägungen (…)

2. Streitig ist, ob die MiGeL für die Einmalblasenkatheters des Typs EasiCath der Firma B_________ einen Höchstvergütungsbetrag gemäss Positionsnummer 15.10.02.00.1 von Fr. 4.50 aufweist oder ob er sich bei gegebener Infektionsgefahr unter Positionsnummer 15.10.02.01.1 mit einem Höchstvergütungsbetrag von Fr. 6.75 subsu- mieren lässt. 3.1 Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpfle- geversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom

18. März 1994 (KVG) nach Massgabe der in den Artikeln 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Dazu gehören die Kosten für die durch Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten durchgeführten Unter- suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten ver- mutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 31 Abs. 1 KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden Negativliste von der Leis- tungspflicht ausgenommen sind (BGE 136 V 84 E. 2.1, 125 V 21 E. 5b). 3.2 Die Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände. Hinsichtlich der Mittel und Gegenstände im Sinne von Art. 25 Abs. 2

98 RVJ / ZWR 2014 lit. b KVG ist nebst den allgemeinen Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass sie auf der vom EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV erstellten Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Art. 20a Abs. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 2 zur KLV) aufgeführt sind, andernfalls keine obligatorische Leistungspflicht besteht (RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E. 3b/aa). Diese (Positiv-) Liste ist abschliessend (BGE 136 V 84 E. 2.2, 134 V 83 E. 4.1 mit Hinweisen); die darin aufgeführten Mittel und Gegenstände dürfen höchstens zu dem Betrag vergütet werden, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenstän- den angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV). Ist im Einzelfall zu prüfen, ob die Nichtaufnahme eines Gegenstands oder Mittels in die MiGeL vor Gesetz und Verfassung standhält, hat sich das Gericht praxisgemäss grösste Zurückhaltung aufzuerlegen (BGE 136 V 84 E. 2.2 S. 86 f.; RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E. 3c/bb mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 101/03 vom 22. Juli 2004 E. 4.2). 4.1 Der Krankenversicherer subsumiert das vom Versicherten ver- wendeten Produkt EasiCath-Kather der Firma B_________ unter die MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1. Der Beschwerdeführer wendet demgegenüber ein, aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr seien die EasiCath-Katheter wie auch die SpeediCath-Katheter unter der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 zu erfassen und daher sei der ganze Kostenbetrag von der Krankenkasse zu vergüten. Nicht strittig ist, dass die Ready-to-use-Einmalblasenkatheter Produkte der MiGeL Positionsnummer 1.10.02.01.1, wie etwa die SpeediCath- Katheter der Firma B_________, zu einem maximalen Stückpreis von Fr. 6.75 zurückzuerstatten sind. 4.2 Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in Anhang 2 KLV (MiGeL) sind nach Arten und Produktegruppen in einer abschliessenden Positivliste aufgezählt. Die MiGeL ist eine abschliessende Aufzählung der Mittel und Gegen- stände, die von den Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nicht-medizinischen Hilfspersonen angebracht und/oder verwen- det werden können. Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Es gilt somit eine Festbetragsregelung (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3

RVJ / ZWR 2014 99 KVG; Art. 24 Abs. 1 KLV; BGE 136 V 84 E. 2.3.1) im Sinne einer Höchstvergütung. Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur für eine einfache und zweckmässige Ausführung. Wer ein teureres Produkt wählt, hat für die Kostendifferenz selber aufzukommen (Art. 24 Abs. 2 KLV; zum Ganzen: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 606 ff. Rz. 626). In der Höchstvergütungs- betragsregelung liegt auch der Unterschied zur rechtlichen Situation in der Invalidenversicherung. 4.3 Gemäss Produktbeschreibung der Firma B_________ GmbH handelt es sich beim Produkt EasiCath um einen beschichteten Einmalkatheter mit gebogener Spitze für den intermittierenden Selbst- katheterismus. Die Firma ordnete - wie der Krankenversicherer richtig darlegt - ihren Typ der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 zu. Dasselbe hat die Apotheke D_________ auf ihren Abrechnungen getan. Einher geht damit auch die Produktbeschreibung, die diesen Einmalblasenkatheter als beschichteten mit gebogener Spitze aufführt, weshalb die Zuordnung des Produktes EasiCath der Firma B_________ GmbH zur MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 und deren Abrechnung gemäss Maximalbetrag von Fr. 4.50 rechtens ist. Das Produkt EasiCath der Firma B_________ GmbH ist nämlich nicht wie die Katheter der Positionsnummern 15.10.02.01.1 in eine sterile Flüssigkeit eingebettet und als solcher kein Ready-to-use-Produkt. Dass der Versicherte solche Produkte bezieht und diese auch über die Positionsnummern 15.10.02.01.1 abgerechnet werden, geht aus den hinterlegten Abrechnungen ([Y___________]act. 1, 2, 8 und 10) zweifelsfrei hervor. Da diese Produkte gemäss Limitierung eine erhöhte Infektionsgefahr voraussetzen, erweisen sich die diesbe- züglichen Einwände des Beschwerdeführer nur in diesem Umfang als massgebend. Demgegenüber sind sie für die Zuordnung des Produkts EasiCath zur MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 irrelevant, da diesbezüglich keine Limitierung vorliegt. 4.4 Die MiGeL ist in Produktgruppen aufgeteilt und führt keine Marken auf. Dem Versicherten steht es daher frei, die in der MiGeL unter Positionsnummer 15.10.02.00.1 fallenden Marken frei auszu- wählen. Dass diese Marken unterschiedliche Preise für ihre Produkte erheben, ist dabei nicht ausgeschlossen. Gestützt auf die Festbe- tragsregelung darf aber für das Produkt der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 nur der Stückpreis von Fr. 4.50 vergütet werden. Da der

100 RVJ / ZWR 2014 Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft wird, geht die Kostendifferenz zu Lasten des Versicherten. Eine Austausch- befugnis kommt dabei nicht zu tragen. Insofern der Versicherte aufgrund der Infektionsgefahr auf ein Produkt der MiGeL Positions- nummer 15.10.02.01.1 angewiesen ist, wird dies entsprechend dieser Nummer vergütet. Inwiefern schliesslich - wie vom Beschwerdeführer behauptet - der Grundsatz der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachten Leistungen gemäss (Art. 32 Abs. 1 KVG) verletzt sein soll, ist nicht nachvoll- ziehbar. Diese wird gesetzlich vermutet (Art. 33 Abs. 1 KVG; Urteil des Bundesgerichtes 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1) und soweit der Versicherte ein Produkt der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 benötigt, wird dieses auch zum Maximalbetrag von Fr. 6.75 ersetzt. 4.5 Nach dem Gesagten erweist sich der Einspracheentscheid der Y___________ als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.